Contoh Surat Permohonan Izin Gangguan

Baca Juga

• Contoh Surat Pengantar Proposal Permohonan Dana
• Surat Permohonan Sewa Kantin
• Contoh Surat Permohonan Izin Gangguan
• Contoh Instrumen Penilaian Seni Tari
• Contoh Agenda Tahunan RT
• Contoh Form Outstanding Proyek
• Contoh Form Pemeriksaan Unit AC
• Contoh Form Permohonan Ijin Pengumpulan Limbah B3
• Contoh Form Usulan Kegiatan
• Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Melahirkan
• Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Tunduk dan Taat
• Contoh Surat Permohonan Ganti Nama Ke Pengadilan
• Contoh Surat Permohonan Perubahan Nomor Rekening Supplier
• Contoh Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan
• Contoh Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
• Contoh Surat Permohonan Pindah Kuliah
• Contoh Surat Ikut Serta Belajar BKB - PAUD
• Contoh Lembar Koreksi Data Sertifikasi
• Contoh Surat Kuasa Debit Rekening
• Contoh Surat Pernyataan Tidak Sengketa (Tanah)

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I.        IDENTITAS PEMOHON

Nama                                       :

Kewarganegaraan                      :

Alamat Pemohon                       :

                                                 

II.      PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)

a.       Permohonan untuk usaha baru

b.       Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha

c.       Permohonan untuk pindah tempat usaha

d.       Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

III.    KETERANGAN PERUSAHAAN

a.       Nama Perusahaan               :

b.       Nama Pemilik Perusahaan   :

c.       Jenis Usaha                        :

d.       Tempat Usaha                     :

                                                  

Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.

e.       Bentuk Badan Usaha           :

f.        Jumlah Tenaga Kerja           :

g.       Luas Tempat Usaha             :

h.       Lingkungan Usaha               : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

i.         Jenis Sekitar Usaha             :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

j.         Peralatan Perusahaan          :  -

IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

ARAH	NAMA	KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)	TANDA TANGAN
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Bekasi, ________________

Pemohon,

__________________

Mengetahui,

Ketua RT 01      :

Ketua RW 019   :

Mengetahui / Menyetujui,

Nomor              : ______________________                     Nomor              : ______________________

Tanggal             : ______________________                    Tanggal             : ______________________

Lurah Desa       : ______________________                     Camat               : ______________________

Untuk menikmati tampilan blog yang lebih nyaman, silahkan kunjungi : pustaka-surat.com

           

Tweet